درخواست نمایندگی

فرم درخواست نمایندگی لایف سرویس

مشخصات شرکت/فروشگاه

نام شرکت / فروشگاه

نام و نام خانوادگی مدیر عامل

آدرس ایمیل

شماره تلفن همراه

تلفن ثابت

فکس

تاریخ تاسیس شرکت / فروشگاه

مشخصات شرکت

موضوع فعالیت

مجوز شورای عالی انفورماتیک

نوع موقعیت محل فعالیت

مالکلیت شرکت/فروشگاه

کد پستی

بخش تعمیرات

آدرس پستی

استان

شهر

آدرس